E-Bülten

Anket




Sözlük

Döviz

1 $ = 3,93 TL
1 € = 4,65 TL
966906 Ziyaretçi

ikili tarama testi

Ön Bilgi: Üçlü testin  araştırdığı hastalığı saptayabilme kapasitesi %60  olduğundan günümüzde imkan olan yerlerde artık saptayabilme gücü  yüksek %80 ve daha üstünde olan ikili ve dörtlü testler ya da bunların birlikte değerlendirildiği integre testler sıklıkla kullanılmaktadır.

Bununla birlikte elde ettiğimiz ultrason bulguları hala önemini korumakla birlikte, ikili, üçlü ve dörtlü testlerden daha da güvenilir, daha az riskli ve tanı koyma gücü daha yüksek olan yeni bir test 2013 yılından itibaren giderek yoğunlaşan bir şekilde klinik uygulama safhasına geçmiştir:

FETAL DNA TARAMA TESTLERİ
ANNE KANINDAN BEBEK DNA TARAMA TESTLERİ

Son zamanlarda 250.000 den fazla klinik uygulamada güvenirliğini ispatlamış;

-10 hafta gibi daha da erken gebelik  haftasından itibaren  çoğul gebeliklerde dahil yapılabilen,
-yine bu testler gibi anne kan örneği alınarak hiç bir risk taşımayan, 
-hata oranı ihmal edilebilecek kadar çok düşük olan,
-ayrıca ikili üçlü ve dörtlü testlerin tanı tahmini yaptıklarından fetal sex kromozomları dahil daha da fazlasının incelenebildiği, 
Anne kanından fetal kromozom DNA'larının saptanabildiği prenatal test yöntemi (sfDNA) de klinik uygulamalara girmiştir.
Fiyatının yüksek olması gibi bir olumsuz yönü bulunsa da,
uzman ellerde yapılsa bile anneler açısından ürkütücü yönünü engelleyemediğimiz,
az da olsa bir riski olan AMNİOSENTEZ 'den önce çok iyi bir seçenek (özellikle trizomi 21 yönünden) olarak gözükmektedir.
Bununla birlikte Haziran 2015'de ACOG (Amerikan Kadın Doğumcular Birliği) komitesinin sfDNA ile ilgili hastaların bilgilendirilmesini istediği görüşleri kısaca özetlersek:

1- Düşük riskli populasyonda, halen daha geçerli olan tarama yöntemi, geleneksel, kullanageldiğimiz yöntemler devam etmektedir.(hasta kendi isterse yine de fetal DNA baktırabilir), 

2- Şu anda sfDNA sadece sıklıkla görülen trizomileri ve eğer istenirse cinsiyet kromozumu yapısını tarar, 

3- Pozitif(anomali varlığı lehine) sonuçların yanlış çıkma olasılığı nedeniyle, sonucu pozitif gelen gebelere ayrıca bir tanı testi önerilmelidir, 

4- Parelel veya aynı anda birden fazla tarama metodunun kullanılması, maliyet açısından etkin olmadığı için önerilmez, 

5- Gebeliğin sonlandırılması dahil olmak üzere, yönetim kararları tek başına sfDNA ile verilmemelidir, 

6- Sonucu "rapor edilemeyen"/"arada"/"yorumlanamaz" şeklinde gelen kadınlarda, artmış anaplöidi riski nedeniyle, genetik danışma, ayrıntılı sonografi ve test tekrarı değil, diğer bir tanısal test önerilmelidir. 

7- Mikrodelesyon sendromların taramasında, sfDNA kullanılmamalıdır. 

8- Çoğul gebeliklerde, tarama yöntemi olarak sfDNA kullanılmamalıdır ya da ikiz gebeliklerde hata payı daha düşük bir sfDNA yöntemi seçilmelidir.

9- Ultrasonografide yapısal bir anomali tespit edilmişse, hastaya yapılması gereken sfDNA değil, tanısal testtir, 

10- sfDNA nöral tüp defektleri ve abdominal duvar defektleri gibi fetal anomalilerin riskini değerlendirmez. Bu yüzden sfDNA yaptıran hastalara ayrıca, anne kanında serum Alfafetoprotein bakılmalı veya sonografi ile değerlendirmelidir, 

11- Hasta, negatif gelen sfDNA sonucunun, gebeliğin garantili olarak %100 ihtimalle etkilenmediği anlamına gelmeyeceği konusunda bilgilendirilmelidir, 

12- Hasta bütün tarama ve tanı testlerini reddedebilir. 

 

sfDNA, özellikle düşük riskli, genç gebe populasyonundaki %33 gibi bir pozitif prediktif değer performansıyla, yine iddia edilenin aksine tanısal testlerle yapılan(amniyosentez örneği gibi) fetal karyotiplemenin yerini tam olarak almış değil.
Gebelik takiplerini yaptığımız hastalarımızda bütün bu yöntemler hakkında hamile annelerimizi bilgilendirip onlar için en uygun yöntemi birlikte seçiyoruz.


İkili test

İkili tarama testi ya da 11-14 hafta testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir. Yaşları kaç olursa olsun tüm kadınlar fiziksel veya zeka özürlü bebek doğurma riski taşırlar. Down sendromuna sahip bir bebek doğurma riski 20 yaşındaki bir kadında 1530'da 1 iken bu risk artarak 44 yaşındaki bir kadında 30'da 1'e çıkar.

Tüm tarama testlerinde olduğu gibi bu test de tanı koydurmaz. Sadece hastalık açısından yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını sağlar. Bir başka deyişle testin yüksek risk göstermesi bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu garanti etmez.

İlk trimester tarama testinin üçlü test ile karşılaştırıldığında bazı avantajları vardır. Bunlardan en önemlisi testin daha erken dönemde yapılması sonucu olası bir olumsuzluk durumunda gebeliğin daha erken ve risksiz şekilde sonlandırılmasına olanak tanır. Dahası duyarlılığı üçlü teste göre daha yüksektir ve Down sendromu ile trizomi 18 olgularının % 85-90'ının tanımasına yardımcı olur.

 

Test nasıl uygulanır?

11-14 testi temel olarak iki ayrı incelemenin birarada değerlendirilmesi ile yapılır :

Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense kalınlığı)

Anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan β-hCG'nin serbest kısmının (free β-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin ölçülmesidir.

Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında duyarlılıkları düşükken bir arada değerlendirildiklerinde başarı şansı % 85-90'a kadar çıkmaktadır.

Fetal ense kalınlığı

Fetal ense kalınlığı, ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir. Terimin ingilizcedeki orijinal şekli nuchal translucency'dir. Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense kalınlığı da giderek artar. Bu nedenle ölçüm 11-14. haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir. Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir.

 Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14. gebelik haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. Değişik araştırmalarda sadece belirtilen zaman diliminde fetal ense kalınlığının ölçülmesi ile Down sendromlu bebeklerin % 40-70'inin saptanabildiği ortaya konmuştur. Ancak bu bebeklerin annelerinin, ileri yaş gebelikleri ya da daha önceki gebeliklerinde kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü nedeni ile incelemeye alınan zaten yüksek riski gebeler olduğu akılda tutulmalıdır.

Düşük risk grubundaki kadınlarda yapılan çalışmalar ise çelişkili sonuçlar vermiştir. Bu çelişkinin altında yatan neden ölçümü yapan kişiler arasında, hatta aynı kişinin ölçüm yapması durumunda bile iki ölçüm arasında ortaya çıkan farklılıklardır. Ek olarak artmış fetal kalınlığın tanımı ile ilgili de fikir birliği uzunca bir süre sağlanamamıştır. Fetal ense kalınlığı ölçülürken ultrasonun hangi kesitinin kullanılması gerektiği de uzunca bir süre tartışma konusu olmuş, farklı kesitlerin duyarlılığının daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür.

Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre gebeliğin 11-14. haftaları arasında bebeğin baş-popo uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir.

Fetal ense kalınlığı sadece kromozom anomalilerinde artmaz. Araştırmalarda artmış fetal ense kalınlığının diğer bazı genetik bozukluklarla birlikte temel olarak bebeğe ait kalp anomalilerinde de arttığı gösterilmiştir. Bebeğe ait kalp anomalileri ikinci trimesterda yapılan detaylı ultrasonografi ile saptanmaktadır. Kromozom bozukluğu olan bebeklerin % 50-90'ında kalp ve büyük damarlarda da anomali olmaktadır. Bu nedenle kromozomal bozukluklarda meydana gelen ense kalınlığı artışının temel nedeninin aslında eşlik eden bir kalp anomalisi olduğu düşüncesi ileri sürülmüştür.

Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği durumlar şunlardır

Kromozomal bozukluklar:  Trizomi 13, trizomi 18, trizomi 21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X0)

Kalp anomalileri

Akciğer anomalileri (diyafram hernisi)

Böbrek anomalileri

Karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşizis)

Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu, Jarcho-Levin sendromu ve bazı iskelet anomalileri

Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına kullanılmasının bazı sakıncaları vardır. Pekçok anomalili gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük riskini arttıracaktır. Öte yandan hücrelerin bazılarının normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır. Bunlara ek olarak erken dönemde yapılan koriyon villus örneklemesi daha ileriki dönemlerde yapılan amniyosenteze göre hem daha zor hem de daha pahalı bir incelemedir. Bunlardan çok daha önemlisi ölçümü yapan kişinin deneyimidir. Ölçülen değerler milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden olacaktır. Tüm bu nedenlerle tek başına yapılan fetal ense ölçümünün maliyet-etkinlik oranı tatminkar değildir. 

Fetal ense kalınlığı ile trizomi görülme riski arasındaki ilişki şu şekildedir:

Fetal ense kalınlığı (milimetre)                       3         4        5        6          7       

Trizomi 13, 18 veya 21 görülme riski (%)      6        31      49       49        71 

PAPP-A ve Serbest β-hCG testi

PAPP-A sadece gebeliğe ait olan bir tür proteindir. HCG ise yine sadece gebelikte salgılanan bir hormonudur. Bu kimyasal maddelerin belirli gebelik haftalarında belirli düzeylerde olması gerekir. Yapılan araştırmalarda anomaliye sahip bebeklerde PAPP-A düzeyinin normalden daha az, serbest β-hCG düzeyininin ise daha fazla olduğu görülmüştür. Gebeliğin 11-14. haftalarında alınan kan örneğinde ölçülen bu iki kimyasal maddenin düzeyleri bir bilgisayar programına girilir ve program bir risk tahmininde bulunur. Parametreler arasına fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı olma şansı çok daha yüksektir. Ayrıca hCG seviyesinin gebelikte yaşanan sabah kusmaları ile ilişkili olduğu da tahmin edilmektedir.

β-hCG ve PAPP-A Kandaki β-hCG değerinin gebeliğin ilerlemesiyle azalması beklenir ancak trizomili bebeklerde bu azalma oranı çok daha yavaş olur. 11 ile 14. haftalar arasındaki ölçümler Trizomi 21 olan bebeklerde bu azalmanın daha yavaş olduğunu doğrulamaktadır. PAPP-A adı verilen maddenin kandaki oranı gebelik ilerledikçe artar. Aynı şekilde bu artışın trizomili bebeklerde normal bebeklere göre daha yavaş olduğu gözlenmiştir.

Burun kemiği incelemesi,  14.hafta

İkili test için yapılan ultrasonografi esnasında, down sendromu riskini anlamanın yollarından biri de bebeğin burun kemiğinin oluşup oluşmadığının gözlenmesidir. Hamileliğin 11 ile 13+6. haftaları arasında yapılan bu inceleme her ne kadar kesin sonuç vermese de yapılan incelemelerde down sendromlu bebeklerin burun kemiklerinin oluşmadığı bilindiği için burun kemiğin yokluğu ya da inceliği incelenen bebeğin down sendromu olma olasılığını arttırmaktadır. Ancak bu durum tek başına bir sonuç değildir ve bazı insan ırklarının gebeliklerinde burun kemiğinin daha geç oluştuğu bilinmektedir.

Yapılan bir incelemede Trizomi 21 anomalisine sahip 59 bebekten 43'ünde (% 73) ve Kromozomları normal olan 603 bebeğin sadece 3'ünde (% 0,5) burun kemiğinin olmadığı gözlenmiştir. Kromozomu normal olan bebekler ile karşılaştırıldığında trizomi 21 anomalisine sahip bebeklerin burun kemiğinin olmamasının oranı yaklaşık olarak 150 kat daha fazladır.

Hatalı pozitif ve hatalı negatif test ne anlama gelir?

Tarama testi sonucu saptanan risk o yaş grubundaki kadınlar için normal kabul edilen riskten daha az ise test negatif olarak kabul edilir. Riskin daha yüksek çıkması durumunda ise pozitif testten söz edilir.

Risk yüksek çıktığı halde yapılan ileri incelemeler sonucu bebeğin normal olması durumunda hatalı pozitif durum söz konusudur. Tam tersi şekilde testin normal risk gösterdiği ancak bebeğin anomalili olduğu durumlar ise hatalı negatif olarak tanımlanır.

İlk trimester taramalarında testin duyarlılığı ve hatalı pozitif oranları tabloda gösterilmiştir.

                                                          Anomaliyi yakalama oranı(%)        Hatalı pozitif oranı(%)

Down Sendromu

serbest hCG + PAPP-A                                    74                                                    5

serbest hCG + PAPP-A+ Ense kalınlığı             83-91                                                5

Trizomi 18

serbest hCG + PAPP-A +  Ense kalınlığı             96                                                  1.1

               

Bebeğin cinsiyetinin test sonuçları üzerindeki etkileri de pekçok araştırmaya konu olmuştur. Aralık 2002'de yayınlanan bir çalışma kız bebeklerde serbest β-hCG'nin daha yüksek olabildiğini ortaya koymuştur.

İlk trimester tarama testi ile elde edilen veriler genelde tek bebeğin bulunduğu hamilelikler ile ilgilidir ancak 2003 yılının şubat ayıında yayınlanan çok yeni bir araştırmada PAPP-A ölçümlerinin bebekteki Down Sendromu ve Trizomi 18 varlığını göstermede tek gebeliklerde olduğu kadar ikiz gebeliklerde de çok etkili olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada ölçümün duyarlılığının trizomi 18 olgularında daha yüksek olduğu saptanmıştır.

 Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavileri ile hamile kalan kadınlarda ise hatalı pozitiflik oranı biraz daha yüksektir. Ancak bu konudaki araştırmalar yeterli olmayıp kesin bir kanıya varabilmek için daha fazla çalışmaya gerek duyulmaktadır.

Testin pozitif sonuçlanması !

İkili testin pozitif çıkması mutlaka bebekte mutlaka kromozom bozukluğu olduğu anlamına gelmez. Pozitif test sadece o bebekte riskin yüksek olduğunu ve tanıya yönelik ileri tetkikler yapılması gerektiğini belirtir. İleri tetkikler ile kastedilen detaylı ultrasonografi, koriyon villus örneklemesi ve amniyosentezdir. Sizin için hangi testin uygun olacağına doktorunuzla birlikte karar vermeniz gerekir.

Testin negatif sonuçlanması !

Testte riskin düşük bulunması yani negatif olması bebekte kromozom bozukluğu olmadığını da garanti etmez. Sadece genel popülasyonda aynı yaş grubundaki kadınlar ile kıyaslandığında bebekteki riskin daha fazla olmadığını gösterir. Ayrıca ikili test sadece kromozom bozuklukları açısından riski belirler. Nöral tüp defektleri açısından bir risk belirlemez. Bu riski belirlemek için 16-20. haftalarda üçlü test ya da daha iyisi dörtlü test yapılabilir. Bununla birlikte nöral tüp defektlerinin önemli bir kısmı ultrasonografi ile saptanabildiğinden ikili test yapılan kişilerde ikinci trimesterda üçlü test yapılması yerine sadece detaylı ultrason yapılmasının yeterli olacağını öne süren görüşler de mevcuttur. Bilimsel çevrelerde bu konuda henüz bir fikir birliği oluşmamıştır.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG) doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile birlikte amniyosentez veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı koydurucu testlerin yapılmasını da önermektedir. Bunun nedeni tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır. Öte yandan ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir.